기능성 소화 불량증/위하수

기능성 소화불량증(functional dyspepsia), 즉 우리가 흔히 말하는 소화불량의 어원은 희랍어 dyspepsia이며 애매한 상복부 불쾌감, 식후포만감 혹은 조기만복감, 구역, 구토 등의 상부위장관 증상 등이 기질적 질환 없이 적어도 1개월 이상 만성적으로 재발하는 경우에 진단 할 수 있는 질환입니다. 물론 이러한 증상들이 있을 때 고려해야 할 질환은 위식도역류질환, 위십이지장궤양, 위암, 췌담도질환, 과민성대장증후군등이 있으며 임상적, 생화학적, 방사선학적 검사나 내시경검사상에 이상소견이 없을 때에는 위장관의 운동장애가 기능성위장장애의 원인일 수 있기 때문에 위장관의 근신경장애도 배제해야 합니다. 많은 노력에도 불구하고 아직 그 발생기전이 불분명한 상태에서 병태생리를 연구하기 위해서도 애매하고 비특이적인 증상들을 비교적 연관성이 있는 증상들끼리 묶어서 분류하는 것은 기본적인 일이 아닐 수 없습니다. 일반적으로 인정되고 있는 분류는 궤양성 소화불량증 (ulcer like dyspepsia), 운동이상성 소화불량증(dysmotility like dyspepsia), 역류성 소화불량 증(reflux like dyspepsia), 비특이성 소화불량증 (nonspecific dyspepsia)으로 분류하는 것이었으나 최근 위식도역 류질환(GERD)에 포함될 수 있는 역류성 소화불량증은 제외되는 경향이있습니다. 궤양성 소화불량증이란 궤양과 비슷한 증상 즉, 식사나 제산제 등을 복용하면 증상이 소실되며 증상 발현이 주기적이고 밤잠을 설치는 경우가 있는 소화불량증입니다. 상복부 동통이나 불쾌감 없이 흉골하작열감(heartburn)이나 역류 (regurgitation)를 호소하는 경우의 소화불량증은 GERD에 포함될 수 있는 역류성 소화불량증이며 위운동저하와 관련되어 식후 불쾌감과 조기만복감을 주로 호소하는 소화불량증이 운동이상성 소화불량증 입니다. 이상과 같은 소화불량증으로 분류하기 어려운 경우는 비특이성 소화불량증으로 분류하고 있습니다. 기능성 소화불량증의 유병율을 살펴보면 미국의 경우, 세대주 조사에서 표본인구의 69%에서 20가지 위장관 증상 중에 최소한 1가지 이상을 최근 3개월 사이에 경험했다고 하며, Olmsted라는 인구 80,000명의 소도시에서의 표본조사에서 26%가 소화불량 증상을 갖고 있는 것으로 나타났습니다. 서구 유럽의 경우도 전 인구의 30%가 증상을 가지고 있으며 비록 우리나라에서는 표본인구집단을 대상으로 조사한 자료는 없지만 매우 흔한 질환임은 분명합니다. 1997년 대한 소화관운동학회 주관으로 '한국인의 기능성 소화불량 증상 관찰 및 아형분류, 이에 대한 프레팔시드의 효과'라는 제목으로 실시된 다시설임상(multicenter clinical trial)연구에 따르면 총 1,025명의 기능성 소화불량증 환자들의 증상 중 상복부 불쾌감과 상복부 팽만감이 가장 많았습니다. 아형은 운동이상성이 74%로 가장 많았으며, 궤양성 39%, 역류성 13%이었고 각 군간의 혼합형이 33%이었다(Figure 2). 이러한 결과는 1991년 3차 의료기관을 대상으로 한 연구 결과와 차이가 없었으며 운동이상성보다 궤양성 소화불량증이 더 많은 미국의 경우와는 다릅니다. 본 강의에서는 한국인이 흔히 소화불량이라고 일컫는 기능성 소화불량증 중에서도 우리나라에 가장 많은 것으로 보이는 운동이상성 소화불량증을 중심으로 그 병태생리학적 기전과 검사방법 및 치료방법을 간단하게 요약하고자 하였습니다.

위는 해부학적으로 세 부위로 나뉘어 지지만 기능적으로는 두 부위 즉, 근위부(fundus & proximal body)와 원위부(distal body & antrum)로 구분된다. 근위부는 식도를 통과한 음식물이 내려오면 이완하여 수용하는 부위이고 위내 압력의 변화 없이 음식물을 원위부로 내려보내는 곳이다. 원위부에서는 소화액과 함께 능동적인 연동운동으로 음식물의 입자를 1mm 이하로 분쇄하여 십이지장으로 내려보냅니다. 이 때 유문부와 십이지장의 저항력이 위 배출에 관여합니다. 원위부의 연동 수축운동은 위체부에 있는 위장박동기(gastric pacemaker) 의 전기적 에너지에 의하여 조절 받게 되며 분당 3회의 전기적 탈분극(depolarization)과 재 분극(repolarization)에 의하여 발생한 근수축 및 이완작용이 위체부에서 유문부로 진행되어 발생하는 것입니다. 따라서 정상적인 위수축과 배출은 자발적이고 규칙적인 전기적 에너지에 의하여 조절되며 위의 근신경장애가 위장장애와 연관되어 있음은 분명해 보입니다.

위배출시간의 지연이 생기는 질환으로 원인은 분명하지 않으나 병태생리학적으로 위의 전 반적인 근신경장애에서 비롯됩니다. 심장의 확장성심근증과 같이 위전정부가 확장되어 무력 해진 dilated antrum의 경우에는 vagal tone이 낮아져 있는 특징이 있습니다.

위전도 검사상 정상적인 분당 3회의 리듬을 벗어난 위의 전기적 파장으로 Tachygastria와 bradygastria가 있으며 위무력증과 함께 위배출시간의 지연이 생길 수 있습니다.

정상인에 비하여 fundus의 확장에 매우 민감하거나 비정상적인 장-위 신경반사 (enterogastric neural reflexes)가 있는 경우로 말초신경계, 자율신경계, 혹은 중추신경계 이 상과 관계되어 있을 수 있습니다.

공복시 phase III MMC(migrating motor complex)의 이상소견이 있고 식후 정상적인 십이 지장 운동이 유발되지 않으면 소화불량증이 생길 수 있으며 이는 위 운동이상을 악화시킬 수도 있다. 또한 비정상적인 위십이지장 혹은 소장-소장 반사등은 위운동이 정상인 소화불 량증의 환자의 중요한 병태생리기전으로 생각되고 있습니다.

위배출검사는 주로 방사성 동위원소를 음식물에 부착하여 피검자에게 섭취하게 한 후 감마카메라로 위를 통과하는 음식물의 영상을 시간별로 측정하는 신티그라피법이 사용되고 있으며 위전정부 횡단면의 직경을 초음파로 측정하여 음식물의 배출과 위의 수축을 관 찰할 수 있는 초음파검사법도 있습니다. 이외에도 MRI나 impedence tomography등의 방법 들이 있으나 여러 가지 제한점 등에 의하여 널리 사용되고 있지 못합니다.

전기적 에너지의 영향으로 위근육의 수축이 조절되므로 전극을 이용하여 복부표면에서 전기적 에너지의 변화를 측정하는 방법입니다. 정상적인 리듬은 분당 3회의 서파(slow wave)로서 이보다 빠른 리듬의 경우는 tachygastria라 하며 늦은 경우는 bradygastria라 하고 이 때 정상적인 위수축운동을 기대하기 힘듭니다.

위근위부에 풍선을 넣어두고 부풀리면서 위내 압력의 변화와 환자의 감각장애를 측정하는 방법으로 위근위부의 수용능력과 압력의 변화에 따른 환자의 민감도를 측정할 수 있습니다.

식도내압검사와 같은 원리의 도관을 위전정부와 십이지장에 위치시키고 수축에 따른 압력 의 변화를 측정하는 방법으로 위와 십이지장 운동의 조화가 이루어지지 않는 경우에 소화불량을 느끼게 됩니다.

위체중감량, 소량의 식사, 지방보다는 단백질 섭취, 금주, 금연이 필요합니다.

제산제, H2 receptor antagonist, Helicobacter pylori 제거를 위한 항생제, 위장관운동개선 제, 혹은 향정신성약물 등을 흔히 사용하고 있으나 제산제의 경우 아직 효과를 입증할 만한 뚜렷한 근거가 없으며 H2 receptor antagonist 또한 placebo에 비하여 효과는 있으나 만족 할 만한 성과를 거두고 있지는 못합니다. 병태생리학적인 측면에서 Helicobacter의 관련성은 아직 논란이 있으며 따라서 기능성 소화불량증에서 항생제의 사용은 신중해야 할 것으로 보입니다. 반면에 위장관 운동개선제는 위장관의 수축력을 항진시키며 음식물의 이동을 촉진시 키고 장기능도 향상시키므로 기능성 소화불량증중 우리나라에 가장 많은 운동이상성 소화불 량증에 유효하게 사용되고 있습니다. 하지만 metoclopropamide, domperidone, clebopride, lovosulpride등은 중추신경계 및 말초성 dopamine 길항제이므로 신경계통의 부작용을 염두에 두고 투여해야 하며 한달 이상 장기 복용하였을 때 약물의 내성에 의하여 지속적인 효과를 기대하기 힘든 단점이 있습니다. 반면에 prepulsid는 위장관의 조절 중추인 myenteric plexus를 선택적으로 활성화시키는 작용기전을 갖고 있으므로 중추신경계 부작용의 우려가 없고 장기간 투여에도 지속적인 효과를 유지합니다. 따라서 prepulsid는 비교적 장기간의 약 물 투여가 필요한 기능성 소화불량증 환자에게 매우 적합한 약물이라 할 수 있겠습니다. 실제로 1997년 대한소화관운동학회 주관으로 시행한 임상연구에서 기능성 소화불량증 환자에게 5mg tid 혹은 10mg tid를 약 4주간 투여한 결과 914명의 추적 관찰된 환자 중 72%의 환자에서 증상 호전을 보였으며 이는 통계적으로 유의한 것이었고 이 기간 중 관찰된 부작용은 거의 없었습니다. 한국인의 기능성 소화불량증 환자의 대부분(74%)이 운동이상성 소화불량증 환자임을 고 려할 때 위장 운동 개선제인 prepulsid는 적절한 증상개선제로 평가할 수 있겠습니다 (참고 1). 향정신성 약물은 이상과 같은 약물의 사용에도 불구하고 호전되지 않을 경우에 환자의 증상에 따라 적절히 사용하여 효과를 볼 수 있는데 대표적으로 연구가 많이 이루어진 약제는 항우울제 중 강력한 antimuscarinic & antihistaminergic effect가 있는 amitryptiline입니다. Amitryptiline은 painful visceral stimulation에 의하여 활성화되고 pain experience의 affective components에 관여하는 limbic system내의 neurotransmitter system에 영향을 줄 뿐 아니라 수면의 질을 개선시켜 환자의 통증에 대한 감각을 둔화시키는 것으로 알려져있습니다. 기능성 소화불량증이 실험적으로 visceral hypersensitivity와 altered autonomic function과 관계 있고 수면의 질이 좋지않은 사람에게서 호발하는 것으로 밝혀져 있으므로 선택적인 사용이 고려될 수 있겠습니다.

① Heading RC. Definitions of dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1991;26 (Suppl 182):1-6. ② Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton III LI. Dyspepsia and dyspepsia subgroup:     a population-based study. Gastroenterology 1992;102:1259-1268. ③ Talley NJ, Phillips SF. Non-ulcer dyspepsia: Potential causes and pathophysiology.     Ann Intern Med 1988;108:865-879. ④ Malagelada JR. Gastrointestinal motor disturbances in functional dyspepsia.     Scand J Gastroenterol 1991;26(Suppl 182):29-32. ⑤ Lemann M, Dederding JP, Flourie B, Franchisseur C, Rambaud JC, Jian R.     Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia:     the irritable stomach syndrome. Dig Dis Sci 1991;36:1249-1254. ⑥ Bortolotti M, Bolondi L, Santi V, Sarti P, Brunelli F, Barbara L. Patterns of gastric emptying in     dysmotility-like dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1995;30:408-410. ⑦ Holtmann G, Goebell H, Talley J. Imparied small intestinal peristaltic reflexes and sensory thresholds     are independent functional disturbances in patients with chronic unexplained dyspepsia.     Am J Gastroenterol 1996;91:485-491. ⑧ Mearin F, Cucala M, Azpiroz F, Malagelada JR. The orfin of symptoms on the brain-gut axis in     functional dyspepsia. Gastroenterology 1991;101:999-1006. ⑨ Clouse RE. Antidepressants for functional gastrointestinal syndromes. Dig Dis Sci 1994;39:205-219. ⑩ 최규용. 한국인의 기능성 소화불량증 환자에서의 증상관찰, 아형분류 및 이에 대한 시사 프라이드의 효과.     기능성 소화불량 학술 심포지엄 초록집 1997.   참고.1 프레팔시드는 부정맥을 유발하는 부작용이 있다하여 유감(?)스럽게도 현재 생산이 중단된 것으로 알고 있습니다. 그대신 더 안전한 가나톤(중외제약)과 가스모틴(대웅제약) 이 위운동개선제 시장점유율 1, 2위를 다투고 있다고...